醫(yī)療保障是民生之依，更是千家萬戶健康夢的堅實守護。“自2019年成立以來，濉溪縣醫(yī)療保障局錨定‘保基本、可持續(xù)、惠民生’的核心方向，秉持‘民之所憂，我必念之；民之所盼，我必行之’的初心使命，以全民參保擴面筑牢民生保障網、三重保障提質兜牢群眾健康底線、藥品集采惠民釋放政策紅利、基金監(jiān)管從嚴守護公平正義，用心用情破解‘看病難、看病貴’的民生痛點，努力讓每一位參保群眾感受到醫(yī)保溫度，讓健康福祉惠及千家萬戶、浸潤民心。”11月12日，在接受市傳媒中心全媒體記者采訪時，濉溪縣醫(yī)療保障局黨組書記孫東海表示。
全民參保“精準滴灌”，實現(xiàn)“應保盡保”。孫東海介紹，參保是醫(yī)保惠民的“第一道門檻”，既要“廣覆蓋”，更要“精準保”。為打通全民參保“最后一公里”，濉溪縣醫(yī)保局以“數(shù)據(jù)篩查+分類施策+便捷服務”工作模式，全力打好全民參保攻堅戰(zhàn)，確保政策覆蓋無死角。一是數(shù)據(jù)篩查“找盲區(qū)”，精準鎖定目標人群。聯(lián)合稅務、民政、鄉(xiāng)村振興等部門建立信息共享機制，定期比對人口信息與繳費數(shù)據(jù)，精準篩選未參保、斷保人群，建立“一人一檔”臺賬，明確專人逐戶上門宣講政策，杜絕“漏保”情況。二是分類施策“破難點”，覆蓋重點群體。針對靈活就業(yè)人員、外賣騎手、貨車司機等新業(yè)態(tài)從業(yè)者，組建“醫(yī)保服務小分隊”走進企業(yè)、商圈，開展“點對點”宣傳并現(xiàn)場指導線上參保；針對農村留守老人、殘疾人等特殊群體，協(xié)調鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）提供“代幫辦”服務，打通服務“最后一米”。三是資助參保“減負擔”，夯實參保基礎。深入實施全民參保政策，結合困難群眾實際情況優(yōu)化分類資助參保政策，對特困人員、低保對象、監(jiān)測戶和已脫貧人口等群體，按政策給予不同檔次的參保費用資助，切實減輕困難人群繳費壓力，確保特殊群體“想?yún)⒈！⒛軈⒈！⒈５闷稹薄?024年，全縣基本醫(yī)保參保率達99.75%，參保繳費工作獲省醫(yī)保局表揚；特困、低保、監(jiān)測戶和已脫貧人口67390人實現(xiàn)100%參保，真正實現(xiàn)“不漏一戶、不落一人”。
三重保障“梯次減負”，守住“健康底線”。孫東海表示，參保是基礎，減負是關鍵。為讓群眾“看得上病、看得起病”，濉溪縣醫(yī)保局嚴格落實省、市醫(yī)保局安排部署，持續(xù)完善“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”三重保障體系，構建起覆蓋全民、梯次遞減的醫(yī)療負擔“安全網”。一是基本醫(yī)保“保基本”，筑牢減負第一道防線。持續(xù)探索多元復合式醫(yī)保支付方式改革，減輕醫(yī)保資金運行壓力，釋放改革紅利用于提高醫(yī)保待遇保障水平，擴大報銷范圍，2024年基本醫(yī)保報銷80202.62萬元，惠及159.83萬人次，讓普通群眾看病有“底氣”。二是大病保險“保大病”，織密減負第二道防線。在落實普惠待遇基礎上，對特困人員、低保對象等群體實施“降起付線、提報銷比”傾斜政策，2024年大病保險支出9963.5萬元，覆蓋6.98萬人次，為大病患者撐起“保護傘”。三是醫(yī)療救助“托底線”，守牢減負第三道防線。統(tǒng)一救助標準、規(guī)范流程，推行“一站式結算”，實施分類精準救助，2024年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助直接支出4190.22萬元，受益14.29萬人次；特困、低保、監(jiān)測人口、低保邊緣人口綜合報銷比例分別達92.11%、89.01%、82.57%、73.07%，真正讓困難群眾“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”。
集采藥品“三進”讓“百姓藥”觸手可及。孫東海告訴記者，高價藥是群眾看病貴的“痛點”。濉溪縣醫(yī)保局致力于“進醫(yī)院、進基層、進民企”，全力推動國家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地，讓“高價藥”變“平價藥”，惠及更多百姓。一是聯(lián)動促“進”，打通流通堵點。發(fā)揮醫(yī)共體三級聯(lián)動優(yōu)勢，由牽頭醫(yī)院帶動二級、一級醫(yī)療機構，再輻射村室；針對偏遠地區(qū)，發(fā)揮“智慧藥房”集中采購優(yōu)勢，確保270余家村室準時收到集采藥品，實現(xiàn)縣域全覆蓋。二是引導擴“進”，拓寬惠民范圍。加強政策宣傳，向民營醫(yī)療機構解讀集采“降價不降質”益處，吸引多家民營機構踴躍參與，豐富用藥選擇，降低民營醫(yī)院患者用藥成本，惠民紅利覆蓋場景更加多元。三是監(jiān)管保“進”，確保落地見效。定期督查采購、庫存、使用情況，對采購不達標機構約談提醒；將集采藥品使用納入醫(yī)療機構考核，督促醫(yī)生優(yōu)先開具，在督導中及時發(fā)現(xiàn)疏通政策執(zhí)行困難堵點，保障惠民政策“擲地有聲”。
基金監(jiān)管“零容忍”，守護“救命錢”。孫東海表示，醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，一分一厘都不能亂花。濉溪縣醫(yī)保局堅持“零容忍”態(tài)度，通過“線索排查+全覆蓋檢查+專項整治”多舉措并行，筑牢基金安全“防護墻”，確保基金用在“刀刃上”。一是線索排查“挖隱患”，嚴打違規(guī)行為。完成1萬余條疑點線索排查，強化跨部門聯(lián)合執(zhí)法、線索移交，嚴格按照醫(yī)保協(xié)議進行處罰，形成有力震懾。二是全覆蓋檢查“無死角”，涵蓋所有機構。省飛檢覆蓋縣內6家醫(yī)藥機構，縣級檢查全覆蓋，充分運用智能化、信息化監(jiān)管手段，確保監(jiān)管全流程、無盲區(qū)。三是專項整治“抓重點”，聚焦關鍵領域。針對重點領域專項篩查數(shù)據(jù)15萬余條，鎖定血液透析領域疑點數(shù)據(jù)5000余條，精準打擊重點領域違規(guī)行為。四是自查自糾“促規(guī)范”，壓實機構責任。組織定點醫(yī)藥機構開展2025年醫(yī)保基金使用自查自糾，自查自糾發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已全部完成追繳，切實守護好群眾“救命錢”。
深化改革創(chuàng)新，探索建立高效、多元、便民的醫(yī)保支付機制。孫東海介紹，濉溪縣醫(yī)保局堅持守正創(chuàng)新、因地制宜，實施緊密型縣域醫(yī)共體按人頭總額預算。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金按規(guī)定進行預算，將剩余95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預算基金，交由醫(yī)共體包干使用，結余留用，合理超支分擔。積極推進DRG付費改革。從2023年1月1日起，全縣所有具有住院資質的醫(yī)療機構均納入DRG付費。到2023年底，全縣具有住院資質的醫(yī)療機構全部實行DRG付費，轄區(qū)醫(yī)療機構覆蓋率100%、基金覆蓋率90%以上，提前實現(xiàn)國家局“三個”全覆蓋。全縣病案上傳率達到規(guī)定要求，患者住院均次費用明顯下降，DRG付費醫(yī)療機構水平不斷提高，CMI值穩(wěn)步增長，縣級醫(yī)院四級手術數(shù)量持續(xù)增長，費用結構在動態(tài)調整中不斷趨于合理，促進了醫(yī)療機構高質量發(fā)展。為醫(yī)共體實現(xiàn)年度有結余起到關鍵的支撐作用。扎實推進慢性病創(chuàng)新試點，2020年9月，濉溪縣被省醫(yī)保局列為全省慢病保障創(chuàng)新試點縣，實行城鄉(xiāng)居民常見慢性病醫(yī)保支付費用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按人頭包干使用，激勵基層強化慢性病防控和管理。全縣常見慢性病實現(xiàn)“兩升兩降”的試點工作目標。試點包干資金結余經考核后按照縣、鎮(zhèn)、村4:4:2分配比例兌現(xiàn)結余分配，有效發(fā)揮醫(yī)保基金強基層的作用。
圍繞發(fā)展大局，回應民生期盼，醫(yī)療保障民生將更加堅實有力。“面對新形勢新任務新要求，我們將繼續(xù)聚焦群眾急難愁盼，緊扣‘保基本、惠民生、促公平’核心目標，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化經辦服務流程，筑牢基金安全防線，提升保障待遇水平，讓醫(yī)保服務更貼心、保障更有力，為建設健康濉溪持續(xù)貢獻醫(yī)保力量。”談及下一步重點工作，孫東海堅定地告訴記者。
記者 肖干 通訊員 梁昭 丁杰
